Consulta de Pré-Natal

FONTE :prendendoesperar.blogspot.com

Na primeira consulta de pré-natal, deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação da gravidez atual. O exame físico deverá ser completo, constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico. Nas consultas seguintes, a anamnese deverá ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal.

As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade quanto no cartão da gestante

  

ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA

I. História clínica (observar cartão da gestante)

• Identificação:
– nome;
– número do SISPRENATAL;
– idade;
– cor;
– naturalidade;
– procedência;
– endereço atual;
– unidade de referência.

• Dados socioeconômicos;

• Grau de instrução;

• Profissão/ocupação;

• Estado civil/união;

• Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico);

• Renda familiar;

• Pessoas da família com renda;

• Condições de moradia (tipo, nº de cômodos);

• Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);

• Distância da residência até a unidade de saúde;

• Antecedentes familiares:

– hipertensão arterial;

– diabetes mellitus;

– doenças congênitas;

– gemelaridade;

– câncer de mama e/ou do colo uterino;

– hanseníase;

– tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco);

– doença de Chagas;

– parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.

• Antecedentes pessoais:
– hipertensão arterial crônica;
– cardiopatias, inclusive doença de Chagas;
– diabetes mellitus;
– doenças renais crônicas;
– anemias e deficiências de nutrientes específicos;
– desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade);
– epilepsia;
– doenças da tireóide e outras endocrinopatias;
– malária;
– viroses (rubéola, hepatite);
– alergias;
– hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas;
– portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?);
– infecção do trato urinário;
– doenças neurológicas e psiquiátricas;
– cirurgia (tipo e data);
– transfusões de sangue.

• Antecedentes ginecológicos:
– ciclosmenstruais (duração, intervalo e regularidade);
– uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
– infertilidade e esterilidade (tratamento);
– doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);

– doença inflamatória pélvica;

– cirurgias ginecológicas (idade e motivo);

– mamas (alteração e tratamento);

– última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado).

• Sexualidade:
– início da atividade sexual (idade da primeira relação);
– dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
– prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores;
– número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa;

– uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).

• Antecedentes obstétricos:

– número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);

– número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações);

– número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento);

– número de filhos vivos;

– idade na primeira gestação;

– intervalo entre as gestações (em meses);

– isoimunização Rh;

– número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);

– número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g;

– mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos);

– mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);

– natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu);

– recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-sangüíneotransfusões;

– intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);

– complicações nos puerpérios (descrever);

– história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).

• Gestação atual:
– data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida);
– peso prévio e altura;
– sinais e sintomas na gestação em curso;
– hábitos alimentares;
– medicamentos usados na gestação;
– internação durante essa gestação;

– hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;
– ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse);
– aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente;
– identificar gestantes com fraca rede de suporte social.

II. Exame físico

• Geral:
– determinação do peso e da altura;
– medida da pressão arterial (técnica no item 8.3);
– inspeção da pele e das mucosas;
– palpação da tireóide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);
– ausculta cardiopulmonar;
– exame do abdômen;
– exame dos membros inferiores;

– pesquisa de edema (face, tronco, membros).

• Específico (gineco-obstétrico):
– exame clínico das mamas (ECM). Durante a gestação e amamentação, também podem ser identificadas alterações, que devem seguir conduta específica, segundo as recomendações do INCA. Realizar orientações para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentação estiver contra-indicada – portadoras de HIV/HTLV –, orientar a mulher quanto à inibição da lactação (mecânica e/ou química) e para a aquisição de fórmula infantil;
– palpação obstétrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificação da situação e apresentação fetal;
– medida da altura uterina;
– ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com sonar, após 12 semanas, e com estetoscópio de Pinard, após 20 semanas);
– inspeção dos genitais externos;
– exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela história e queixas da paciente, e quando for realizada coleta de material para exame colpocitológico;

III. Exames complementares

Na primeira consulta, solicitar:

– dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);

– grupo sangüíneo e fator Rh;

– sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana;

– glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana;

– exame sumário de urina (Tipo I): repetir próximo à 30ª semana;
– sorologia anti-HIV, com consentimento da mulher após o “aconselhamento pré-teste”. Repetir próximo à 30ª semana, sempre que possível;
– sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferência próximo à 30ª semana de gestação, onde houver disponibilidade para realização;
– sorologia para toxoplasmose, onde houver disponibilidade.

Outros exames podem ser acrescidos a essa rotina mínima:
– protoparasitológico: solicitado na primeira consulta;
– colpocitologia oncótica: muitas mulheres freqüentam os serviços de saúde apenas para o pré-natal. Assim, é imprescindível que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame, que pode ser feito em qualquer trimestre, embora sem a coleta endocervical, seguindo as recomendações
vigentes;
– bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30ª semana de gestação, particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade;
– sorologia para rubéola: quando houver sintomas sugestivos;
– urocultura para o diagnóstico de bacteriúria assintomática;
– eletroforese de hemoglobina: quando houver suspeita clínica de anemia falciforme;
– ultra-sonografia obstétrica: onde houver disponibilidade.


FONTE: Manual do Pré-Natal e Puerpério.Ministério da Saúde, 2006.